医科歯科連携
総合的管理でシームレスな医療を
総合的管理でシームレスな医療を
「医科歯科連携」とは医科と歯科が協働し、患者様への総合的な治療を提供するアプローチであり、当院でも積極的に行っております。
例えば、歯周病は口腔内のみならず、脳や心臓に関連する疾患の原因にもなり、誤嚥性肺炎、糖尿病、早産や低体重出生のリスクを高めます。口腔と全身の健康を重視する当院では、医科歯科連携が重要だと考えております。さまざまな疾患や症状を持つ患者様に対して、適切な治療を提供できる体制を整えているのが、当院ならではの特長です。
周術期口腔機能管理に
対応可能
手術や化学療法、放射線療法が合併症やトラブルなしに円滑に行えることを目的とし、周術期口腔機能管理を行います。手術前に口腔内の清潔を保ち、口腔内細菌を減少させることで誤嚥性肺炎などの術後合併症の発生を抑制させ、術後早期の社会復帰を図ります。
術後合併症の頻度が比較的高い呼吸器系、上部消化管系、循環器系の手術における口腔ケアによる合併症の減少について効果があるとの結果が多く報告されています。
周術期口腔ケア（口腔機能管理）でできること
専門的口腔ケア
全身麻酔手術前、抗がん剤治療前、頭頸部の放射線治療前に、歯科医師および歯科衛生士が口腔内の感染源を除去し、口腔衛生をよくすることで、術後肺炎や口腔粘膜炎などの合併症を最小限に留め、患者様のより早い回復を目指しています。また、手術後にも地域のかかりつけとして継続的な口腔機能管理が可能です。
歯科治療
歯性感染巣のコントロールとしてう蝕、歯周病治療を行います。
義歯の調整が必要な患者様には、しっかり咬んで食事ができるように治療いたします。
マウスプロテクタ
全身麻酔手術前の患者様には、気管挿管時の歯の損傷予防のためにマウスプロテクタ作製を行うことが可能です。
口腔機能の管理による在院日数対する削減効果
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歯科口腔外科
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消化器外科
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心臓血管外科
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小児科
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血液内科
（全体） -
血液内科
（白血病） -
血液内科
（悪性リンパ腫） -
血液内科
（形質細胞腫）
中医協専門委員提出資料（25.11.22）
合併症
合併症：創部感染・肺炎・縫合不全・イレウスなど
■ケア未実施群 ■ケア実施群
大阪警察病院における周術期口腔ケアの効果に関する検討より
周術期での口腔環境起因の主な合併症・トラブル
誤嚥性肺炎・VAP
現在周術期における口腔環境が原因となる術後合併症として非常に重要視されているのがこの2つです。
- 誤嚥性肺炎は高齢者などで高頻度に見られるものです。周術期においては手術侵襲や術後回復期における意識レベルの低下による嚥下機能や咳嗽機能の低下等によりおこる合併症でもあります。
- VAP：Ventilator Associated Pneumonia＝人工呼吸器関連肺炎とは、気管挿管をはじめとする人工呼吸管理下でおこる肺炎の総称です。特に気管内挿管が長引くほど発生頻度は上昇します。
感染経路は主に
- 挿管チューブを伝わった唾液、口腔内分泌物の侵入、誤嚥
- 胃内で繁殖した細菌の逆流、誤嚥
- 口腔と挿管チューブで同じ吸引管を用いるなどの不潔な吸引操作
- 人工呼吸回路の汚染
などとされています。
特に挿管チューブを伝わる唾液や口腔内分泌物による感染が口腔由来細菌であったという報告がされています。（河田尚子,岸本裕充,花岡宏美,森寺邦康,橋谷進,野口一馬,浦出雅裕：食道癌術後肺炎予防のための術前オーラルマネジメント.日本口腔感染症学会雑誌2010;17(1):31-4 ）
対策として
口腔、咽頭部の細菌数減少が効果的とされています。（Chan EY, Ruest A, Meade MO, et al.：Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334：889-893）
挿管中の患者や意識レベルの低下した患者に対し、頻回の口腔ケアが推奨されております。口腔ケアをやりやすい口腔内環境作りが重要です。
炎症の急性化、全身的波及
原因については、周術期の外科的侵襲、薬剤投与等による免疫低下により無症状の局所感染巣の炎症の急性化、血行性の全身波及が起こることがあります。
特に抗がん剤、免疫抑制剤の投与、放射線治療の実施では深刻な影響が考えられ術前の対策が求められます。
対策として、術前の診査、リスク評価に基づき感染巣の除去、治療免疫力低下のリスクとなるものとして主なもの
- 抗がん剤治療
- 放射線治療
- 免疫抑制剤投与
周術期管理計画策定の段階での評価がなにより重要です。リスクが高いと評価される感染巣に関しては根管治療、抜歯等が適応となります。
ルーペまたはマイクロスコープを使用し専門的口腔ケアを実施
八幡歯科医院では治療のみならずケアにおいても、全ての歯科衛生士が拡大鏡を装用し施術を行います。
拡大視野を確保することで、裸眼では見えにくいリスク部位や感染巣に的確にアプローチすることが可能です。また歯肉内へ器具の正しい挿入角度が維持でき、組織を傷つけないこと、患者様の痛みを抑えることが可能です。VAPのリスク低下のためには口腔内の総細菌量を減らす必要があります。術前に歯石、歯垢の除去、齲蝕治療、不良補綴物の調整・治療とともに、入院前、外来処置で可能な処置としては全周にわたるスケーリング・PMTCとともに入院後周術期におけるメインテナンスが重要となります。
口腔外科専門医による外来診療が可能
炎症所見のある要抜去歯の抜歯、消炎処置をはじめ、症状のない齲窩であっても食物残渣やプラークの滞留が起きやすい状態であれば可能な限り齲蝕処置等を行います。
周術期、特に術直後はセルフメインテナンスが困難になる場合が多いことを考慮し、できる限り感染源になりうる部位を減らす必要があります。 八幡歯科医院では口腔外科専門医による抜歯処置が可能です。
抜歯が必要かどうかの判断においては、挿管時の侵襲に影響がなければ、退院後に歯科医院通院可能な時期に抜歯できるため、術前に無理に抜歯する必要はないと判断することもあります。
術後、免疫抑制剤の投与や、抗がん剤や頭頸部への放射線療法が想定される場合は、長期的に抜歯が困難になることが予想されます。抜歯適応に至らないケースであっても、急性症状発現のリスクがある歯は、治療前に抜歯を考慮するなど、残せる可能性のある歯牙は保存しつつ、術後急性症状に苦しむ状況に陥らないよう大局的な判断を心がけます。
訪問診療チームによる、
往診治療及び病棟口腔ケアが可能
八幡歯科医院では外来とは独立した訪問診療チームが存在します。
入院中の患者様に対して、訪問診療の依頼が可能です。歯科の無い医療機関に入院する患者様の入院中の周術期口腔機能の管理が必要な場合や、放射線治療、化学療法を実施する患者様についても同様に連携可能ですので、当院までご連絡ください。
糖尿病治療における歯周治療と管理
Hiroshima Study ,2013 より
糖尿病の患者様は、歯周病のリスクが高く悪化しやすいという特徴があります。近年の研究からは、血糖コントロールができると歯周病の悪化が抑えられ、プラークコントロールができると糖尿病の改善が期待できることが明らかになりました。
内科と歯科が互いに連携し、糖尿病の治療と向き合う患者様を適切にサポートしていく結果、歯周病・糖尿病の両方が改善に向かっていくと考えられています。
日本糖尿病協会 登録歯科医が在籍
歯周病が悪化すると、歯周組織の炎症巣から放出される化学物質が、インシュリンの効力を弱める働きをして、糖尿病が憎悪すること、重度の歯周病が糖尿病による心筋梗塞、脳梗塞の発症を高める可能性が高いこと、歯周病の治療、管理により、糖尿病患者の血糖コントロールが良好になること、一方糖尿病が進行すると、微小血管の障害が生じて、歯周組織の血行が悪くなるため、歯周病が悪化するのはご存じのとおりです。
歯周病がある糖尿病患者では、歯周組織の微小血管障害、歯周結合組織の代謝の異常、免疫機能の低下や唾波の減少・ロ腔乾燥を発症する場合があり、重度の歯周病は、糖尿痛患者における虚血性心疾患ならびに糖尿病腎症による死亡の予知因子となることがあります。
当院では、医科のかかりつけの先生と連携し、歯周病の治療及びその後の安定期治療・管理を継続的に行うことができます。また、インプラントや外科的処置が必要な際も、安全に治療が行えるよう手術前後の歯周炎に注意しつつ炎症のコントロールに努めます。
徳島県糖尿病療養指導士在籍
糖尿病とその療養指導に関する正しい知識と経験を持って、質の高い糖尿病療養指導を行うことができるスタッフの育成を目的として設立されたのが「徳島県糖尿病療養指導士」です。
当院では現在（令和6年6月）、歯科衛生士3名、管理栄養士2名がこの資格を保有しています。
抗凝固薬・抗血小板薬を
使用されている先生方へ
脳梗塞や心房細動の疑いで抗血栓療法を行う場合、歯科治療や抜歯などの口腔外科処置では、出血のリスクに注意が必要です。ただし、抗血栓薬の服用を中止すると、血栓塞栓症（脳梗塞・心筋梗塞など）のリスクが高まる傾向にあります。
当院では抗血栓療法に取り組む患者様に対して、循環器病学会によるガイドラインに基づき、抗血栓薬を休薬せずに歯科治療や口腔外科処置の提供を目指しております。
また、止血管理も徹底しておりますので、抗血栓薬を服用中の患者様はもちろん、医療機関の医師の方もぜひ当院との連携をご検討ください。
「地域医療の質向上と
健康寿命の延伸のために」
がん診療においては多職種連携が浸透していることもあり、今後ますます歯科の立場からも当院も患者様の包括的な治療に取り組み、周術期口腔機能管理における歯科としての役割を果たし、医療分野に携わる一員としてシームレスな医療に貢献してまいります。
皮膚科の先生方へ
当院では、金属アレルギーをお持ちの方の治療にも対応しています。そのような患者様には「メタルフリー治療」といって、金属を使用しない詰め物・被せ物治療を行います。金属アレルギーの原因は、身に付けている金属だけかと思われがちですが、お口の中の金属の詰め物や被せ物が原因になっていることもあり、そのような場合、口から離れた手や足に症状がでることもあります。また、症状も、すぐに反応がでる場合や遅れて出る場合など様々です。
う蝕治療後の補綴物の選択やインプラント治療計画時など、金属アレルギーの歯科治療のため医科歯科連携をお願いする場合がございます。
金属アレルギーの方への保険治療について
2014年4月に、ハイブリッドセラミックを使用した白い被せ物治療（CAD/CAM冠）が小臼歯部（前歯から数えて4番目、5番目）で保険適用となり、2020年4月には上の第一大臼歯（前歯から数えて6番目）も保険適用、2022年4月からは臼歯の歯冠修復物として白い詰め物治療が保険適用となりました。金属アレルギーの方については、2016年4月の保険改定により、大臼歯（前歯から数えて6番目、7番目）も保険適用で白い歯にすることが可能となりました。
皮膚科の先生からの紹介状が必要となります。詳しくは下記の図をご覧ください。
歯科用金属に対するアレルギー検査としては、金、パラジウム、銀、銅、亜鉛、インジウム、イリジウム等に対するアレルギーを調べる必要があります。
（参考資料：ツツミダスーパーマイルドDX12(歯科鋳造用12%金銀パラジウム合金)）
- 成分・組成
- 金・・・12.02％
- パラジウム・・・20.1％
- 銀・・・45.87％
- 銅・・・20％
- 亜鉛・・・1.2％
- インジウム・・・0.8％
- イリジウム・・・0.01％
睡眠時無呼吸症候群における歯科と医科の連携
睡眠時無呼吸症候群の方のために歯科で行うこと
睡眠時無呼吸症候群の原因として、扁桃体の肥大や骨格の特性が挙げられますが、これらは口腔内の検査で発見されることがあります。
スリープスプリントや口腔内装置（oral applinace: OA）と呼ばれているマウスピースの制作は、歯科医師の重要な役割の一つであり、睡眠中の気道を確保するために使用されます。
保険適用で制作するには、呼吸器内科や耳鼻咽喉科などの医科での診断が必要となります。
自費診療のマウスピースは、診断なしでの制作も可能ですが、医科で専門的な診療を受けることが重要と考えているため、医科での受診を推奨しています。
医科との連携の大まかな流れ
パターン1
- Flow01
歯科で睡眠時無呼吸症候群を発見
- Flow02
医科による検査・診断
- Flow03
歯科でマウスピースを作成
- Flow04
医科に戻り、治療を継続
パターン2
- Flow01
医科で睡眠時無呼吸症候群を発見、検査・診断
- Flow02
歯科でマウスピースを作成
- Flow03
医科に戻り、治療を継続
治療方法
無呼吸やいびきは、睡眠中に筋肉が緩み、重力の影響で下顎が後ろに下がることで舌が喉奥に入り、気道が圧迫されます。
この問題を予防するために、スリープスプリント（マウスピース）が使われます。
このマウスピースは、下顎を上顎よりも5～10mm前方に固定し、上下の歯受け口のように保持します。
これにより、仰向けに寝た際も下顎が後ろに下がらず、気道を確保しやすくなり、無呼吸やいびきを防ぐ効果があります。
マウスピース療法に適している方
- 過去に制作した上下一体型のマウスピース（保険適用）が使いづらい方
- CPAPの適用にならない方
- CPAPが使っているが、使いづらく継続して使用できない方
- CPAPユーザーで出張や旅行の多い方
- 災害時に備えたい方 (マウスピースは電源不要です)
スリープスプリント（マウスピース）／保険適用
いびきの治療は、睡眠時無呼吸症候群と診断され、耳鼻科から診療情報提供書が発行されている場合、保険が適用されます。
診療情報提供書がない場合は、マウスピースを作る前に専門機関での検査を推奨します。睡眠中の状態を確認するために、血圧、脈拍、脳波、無呼吸の状態など、さまざまな検査が必要です
スリープスプリント”ソムノデントMAS”／自由診療
ソムノデントは、閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療に用いられる高品質なマウスピースで、国内で登録された歯科材料で作られています。
保険診療の一体型口腔内装置（モノブロックタイプ）とは異なり、上下が分かれているため、自然な顎の動きを気づかず、快適に装着できます。
患者ごとにカスタマイズされており、睡眠中に使用することで下顎を無理なく前方に定め、気道がソムノデントは、世界30カ国以上で使用されており、ソムノメッド社認定の歯科医療機関でのみ治療が可能です。
当院はソムノメッド社認定の歯科医療機関です。
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装着前
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装着後
ソムノメッド社より引用
スリープスプリント”ソムノデントMAS”の特徴
快適な装着感
従来の一体型（モノブロックタイプ）の口腔内装置とは異なり、上下が完全に分離しているこの装置は、装着時の拘束感が軽減され、口を開けたり、会話をしたり、水を飲んだり、咳やあくびをすることも自由に行えます。
さらに、内面にはストレスを吸収する軟質レジン（樹脂）が使用されているため、装置の着脱も容易で、快適な使用感が得られます。
コンパクト設計
装置は手のひらに乗るほど軽量、コンパクトです。ご家庭だけでなく、出張や旅行などにも手軽に持ち運びができます。
上顎が無歯顎
（総入れ歯）
でも装着可能
総入れ歯でも装着可能です。
ソムノデントMASには、上顎無歯顎用としてエデンチュラスタイプ（無歯顎用）をご用意しています。
品質管理と品質保証
ソムノデントMASは、個々の患者様の装置に製造番号が付与されており、これにより品質が管理されています。使用されている材料はすべて国内で認可された医療機器を使用して製造されています。
また、装置には製造メーカーの補償規定が適用されており、紛失や誤った取り扱いによる破損や変形を除き、装着後30ヵ月間の保証が提供されています。
スリープスプリント”ソムノデントMAS”のメリットデメリット
Meritメリット
- ソムノデントMASは、臨床的に実証されています。
- 快適な装着感です。
- 上顎が無歯顎（総入れ歯）でも装着可能です。
- 品質保証:装置は装着後30ヵ月間保障されています（紛失や誤った取扱いによる破損や変形は除く）。
Demeritデメリット
- 保険の適用されない自由診療となります。
- 口腔内装置は症状によって使用できない場合もあります。
